Плательщик (Ф.И.О.)_____________________ ________________________________________ Адрес плательщика:_______________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Платеж по сроку:__________________________ Сумма к уплате:___ __руб.____коп. Плательщик (подпись): дата: *или иной государственный орган исполнительной власти |